开云体育- 开云体育官方网站- APP下载中医内科学课件水肿

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　　水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼水肿是体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼

　　睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

　　11、潴留之水变为水湿之邪，它可以阻遏气机，影响脏腑、潴留之水变为水湿之邪，它可以阻遏气机，影响脏腑

　　22、浮肿最常见和最早见的部位：眼睑或下肢、其与眼睑部位、浮肿最常见和最早见的部位：眼睑或下肢、其与眼睑部位

　　结缔组织疏松有关，下肢与水性下垂有关；结缔组织疏松有关，下肢与水性下垂有关；

　　33、外在的肌肤水肿，内在的脏腑亦水肿，其更重要，它影、外在的肌肤水肿，内在的脏腑亦水肿，其更重要，它影

　　水肿是水肿是《《内经内经》》为基础逐步发展起来的。为基础逐步发展起来的。

　　《《内经内经》》肿称之为“水”，并根据不同症状分肿称之为“水”，并根据不同症状分

　　《《金匮要略金匮要略··水气病脉证并治水气病脉证并治》》以表里上下为纲以表里上下为纲

　　,,分风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。又根分风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。又根

　　据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、

　　《《灵枢灵枢··水胀》水胀》对其症状作了详细的描述对其症状作了详细的描述,,如“水始起如“水始起

　　也也,,目窠上微肿目窠上微肿,,如新卧起之状如新卧起之状,,时咳，其颈脉动，阴股间时咳，其颈脉动，阴股间

　　寒寒,,足腔肿足腔肿,,腹乃大腹乃大,,其水已成矣。其水已成矣。以手按其腹以手按其腹,,随手而起随手而起

　　《《金匮要略金匮要略··水气病脉证并治水气病脉证并治》》描述风水脉证描述风水脉证::“寸口脉“寸口脉

　　沉滑者沉滑者,,中有水气，面目肿大有热中有水气，面目肿大有热,,名曰风水。”名曰风水。”

　　宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。区分区分

　　了虚实两类不同性质的水肿了虚实两类不同性质的水肿,,为其后水肿病的临床辨为其后水肿病的临床辨

　　《《素问素问··水热穴论水热穴论》》指出指出:“:“勇而劳甚勇而劳甚,,则肾汗出则肾汗出,,逢逢

　　于风于风,,内不得入于脏腑内不得入于脏腑,,外不得越于皮肤外不得越于皮肤,,客于穴府客于穴府,,

　　行于皮里行于皮里,,传为附肿”传为附肿”。“故其本在肾。“故其本在肾,,其末在肺其末在肺

　　《素问《素问··至真要大论》又指出至真要大论》又指出::“诸湿肿满“诸湿肿满,,

　　明代李梃明代李梃《《医学人门医学人门··水肿》提出疮毒致水肿水肿》提出疮毒致水肿

　　《《素问素问··汤液醪醴论汤液醪醴论》》提出提出““平治与权衡平治与权衡，，去菀陈去菀陈

　　挫挫„„„„开鬼门开鬼门,,洁净府洁净府””的治疗原则的治疗原则,,这一原则这一原则,,一直一直

　　《《金匮要略金匮要略··水气病脉证并治水气病脉证并治》》在治疗上又提出了在治疗上又提出了发汗发汗、、

　　利尿利尿两大原则两大原则::““诸有水者诸有水者,,腰以下肿腰以下肿,,当利小便当利小便，，腰以腰以

　　对于水肿的治疗对于水肿的治疗,,严用和又倡导温脾暖肾之法严用和又倡导温脾暖肾之法,,在前在前

　　《仁斋直指方《仁斋直指方··虚肿方论》虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血创用活血利水法治疗瘀血

　　唐代孙思邈唐代孙思邈《《备急千金要方备急千金要方··水肿水肿》》中首次提出了中首次提出了水水

　　唐代孙思邈唐代孙思邈《《备急千金要方备急千金要方··水肿水肿》》指出水肿有五不指出水肿有五不

　　治治::““一一、、面肿苍黑面肿苍黑,,是肝败不治；是肝败不治；二二、、掌肿无纹理掌肿无纹理,,

　　是心败不治；三是心败不治；三、、腰肿无纹理腰肿无纹理,,是肺损不治；四是肺损不治；四、、阴阴

　　肿不起者肿不起者,,是肾败不治；是肾败不治；五五、、脐满反肿者脐满反肿者,,是脾败不是脾败不

　　44．饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣或营养不．饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣或营养不

　　基本病机：基本病机：肺失通调肺失通调, , 脾失转输 脾失转输, , 肾失开阖 肾失开阖, ,

　　病位：在肺、脾、 病位：在肺、脾、 肾肾, , 而关键在肾。 而关键在肾。

　　转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各证之 转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各证之

　　预后： 预后：阳水易消 阳水易消, , 阴水难治（如示意图） 阴水难治（如示意图）

　　关格： 关格：肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，上 肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，上逆下闭， 逆下闭，

　　癃闭： 癃闭：膀胱开阖不利，小便点滴或闭塞不通。 膀胱开阖不利，小便点滴或闭塞不通。

　　阳水患者如属初发年少 阳水患者如属初发年少, , 体质尚好 体质尚好, , 脏气未损 脏气未损, , 治疗及时 治疗及时, ,

　　因生活饥馑、饮食不足所致水肿 因生活饥馑、饮食不足所致水肿, , 在饮食条件改善 在饮食条件改善

　　阳损及阴 阳损及阴, , 肝肾阴虚 肝肾阴虚, , 肝阳上亢 肝阳上亢 , ,

　　•• 肺主一身之气 肺主一身之气, , 有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯 有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯

　　肺肺, , 肺气失于宣畅 肺气失于宣畅, , 不能通调水道 不能通调水道, , 风水相搏 风水相搏, , 发为水肿。脾主 发为水肿。脾主

　　运化 运化, , 有布散水精的功能。外感水湿 有布散水精的功能。外感水湿, , 脾阳被困 脾阳被困, , 或饮食劳倦等 或饮食劳倦等

　　损及脾气 损及脾气, , 造成脾失转输 造成脾失转输, , 水湿内停 水湿内停, , 乃成水肿。肾主水 乃成水肿。肾主水,,水液的 水液的

　　输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲 输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲, , 损及肾脏 损及肾脏, , 则肾 则肾

　　失蒸化 失蒸化, , 开阖不利 开阖不利,,水液泛滥肌肤 水液泛滥肌肤, , 则为水肿。诚如 则为水肿。诚如《《景岳全书 景岳全书··

　　肿胀 肿胀》》篇指出 篇指出:“ :“凡水肿等证 凡水肿等证, , 乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水 乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水

　　为至阴 为至阴,,盖故其本在肾 盖故其本在肾; ; 水化于气 水化于气, , 故其标在肺 故其标在肺; ; 水唯畏土 水唯畏土, , 故其 故其

　　制在脾。今肺虚则气不化精而化水 制在脾。今肺虚则气不化精而化水, , 脾虚则土不制水而反克，肾 脾虚则土不制水而反克，肾

　　由于致病因素及体质的差异 由于致病因素及体质的差异, , 水肿的病理性质有 水肿的病理性质有

　　阴水、阳水之分 阴水、阳水之分, , 并可相互转换或夹杂。 并可相互转换或夹杂。

　　阳水属实 阳水属实, , 多由外感风邪、疮毒、水湿而成 多由外感风邪、疮毒、水湿而成, , 病病

　　位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂 位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂, , 多由饮食劳倦、 多由饮食劳倦、

　　禀赋不足、久病体虚所致 禀赋不足、久病体虚所致, , 病位在脾、肾。 病位在脾、肾。

　　阳水迁延不愈 阳水迁延不愈, , 反复发作 反复发作, , 正气渐衰 正气渐衰, , 脾肾阳虚 脾肾阳虚, , 或或

　　因失治、误治 因失治、误治, , 损伤脾 损伤脾, , 阳水可转为阴水。反之 阳水可转为阴水。反之, , 阴水复 阴水复

　　感外邪 感外邪, , 或饮食不节 或饮食不节, , 使肿势加剧 使肿势加剧, , 呈现阳水的证候 呈现阳水的证候, , 而而

　　1. 1. 水肿先从眼险或下肢开始 水肿先从眼险或下肢开始, , 继及四肢全身。 继及四肢全身。

　　2. 2. 轻者仅眼险或足腔浮肿 轻者仅眼险或足腔浮肿, , 重者全身皆肿 重者全身皆肿; ; 甚则腹大 甚则腹大

　　胀满 胀满, , 气喘不能平卧 气喘不能平卧; ; 更严重者可见尿闭或尿少 更严重者可见尿闭或尿少

　　恶心呕吐 恶心呕吐, , 口有秽味 口有秽味, , 鼻衄牙宣 鼻衄牙宣, , 头痛 头痛, , 抽搐 抽搐, , 神昏 神昏

　　3. 3. 可有乳峨、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病 可有乳峨、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病

　　水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝 水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝

　　功能 功能 ( ( 包括血浆蛋白 包括血浆蛋白 ) ) 、心电图、 、心电图、 肝肾 肝肾BB超。 超。

　　如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片 如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片, , 明确心功能级别。 明确心功能级别。

　　肾性水肿可再查 肾性水肿可再查24 24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补 小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补

　　体体 C3 C3 、、C4 C4 及免疫球蛋白 及免疫球蛋白, , 肾穿刺活检有助于明确病理类型 肾穿刺活检有助于明确病理类型

　　女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿 女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿, , 须查抗核抗体 须查抗核抗体

　　、双链 、双链 DNA DNA 抗体 抗体, , 必要时进行肾穿刺活检。 必要时进行肾穿刺活检。

　　此外可查 此外可查甲状腺功能， 甲状腺功能，以排除粘液性水肿。 以排除粘液性水肿。

　　水肿病证首先须辨阳水、阴水 水肿病证首先须辨阳水、阴水, , 区分 区分

　　其病理属性。阳水属实 其病理属性。阳水属实, , 由风、湿、热、 由风、湿、热、

　　毒诸邪导致水气的潴留 毒诸邪导致水气的潴留; ; 阴水多属本虚标 阴水多属本虚标

　　实实, , 因脾肾虚弱 因脾肾虚弱, , 而致气不化水 而致气不化水, , 久则可 久则可

　　见瘀阻水停。其次应辨病变之脏腑 见瘀阻水停。其次应辨病变之脏腑, , 在肺 在肺

　　、脾、肾、心之差异。最后 、脾、肾、心之差异。最后, , 对于虚实夹 对于虚实夹

　　杂杂, , 多脏共病者 多脏共病者, , 应仔细费 应仔细费 清本虚标实之 清本虚标实之

　　•• 基本原则： 基本原则： 发汗、利尿、泻下逐水 发汗、利尿、泻下逐水

　　主证：眼险浮肿 主证：眼险浮肿, , 继则四肢及全身皆肿 继则四肢及全身皆肿, , 来势迅速 来势迅速,,

　　兼证： 兼证： 多有恶寒 多有恶寒, , 发热 发热, , 肢节酸楚 肢节酸楚, , 小便不利等症。偏于风热者 小便不利等症。偏于风热者,,

　　伴咽喉红肿疼痛 伴咽喉红肿疼痛, , 偏于风寒者 偏于风寒者, , 兼恶寒 兼恶寒, , 咳喘 咳喘,,

　　舌脉：偏于风热者 舌脉：偏于风热者,,舌质红 舌质红, , 脉浮滑数。偏于风寒者 脉浮滑数。偏于风寒者, , 舌苔薄白 舌苔薄白, ,

　　证机概要 证机概要: : 风邪袭表 风邪袭表, , 肺气闭塞 肺气闭塞, , 通调失职 通调失职, , 风遏水阻。 风遏水阻。

　　代表方 代表方: : 越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之功效 越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之功效, , 主主

　　常用药 常用药: : 麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺 麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺; ; 白术、茯苓、泽泻、车前 白术、茯苓、泽泻、车前

　　子淡渗利水 子淡渗利水; ; 石石膏、桑白皮、黄苓清热宣肺。 膏、桑白皮、黄苓清热宣肺。

　　风寒偏盛 风寒偏盛, , 去石膏 去石膏, , 加苏叶、桂枝、防风祛风散寒 加苏叶、桂枝、防风祛风散寒; ;

　　若风热偏盛 若风热偏盛, , 可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根 可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根, , 以清热 以清热

　　若咳喘较甚 若咳喘较甚, , 可加杏仁、前胡 可加杏仁、前胡, , 以降气定喘； 以降气定喘；

　　如见汗出恶风 如见汗出恶风, , 卫阳已虚 卫阳已虚, , 则用防己黄芪汤加减 则用防己黄芪汤加减, , 以益气 以益气

　　若表证渐解 若表证渐解, , 身重而水肿不退者 身重而水肿不退者, , 可按水湿浸渍证论治。 可按水湿浸渍证论治。

　　主证： 主证：眼睑浮肿 眼睑浮肿, , 延及全身 延及全身, , 皮肤光亮 皮肤光亮, , 尿少色赤 尿少色赤, , 身发疮痍 身发疮痍, ,

　　舌脉： 舌脉：舌质红 舌质红, , 苔薄黄 苔薄黄, , 脉浮数或滑数。 脉浮数或滑数。

　　证机概要 证机概要: : 疮毒内归脾肺 疮毒内归脾肺, , 三焦气化不利 三焦气化不利, , 水湿内停。 水湿内停。

　　代表方 代表方: : 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利

　　尿尿, , 治风水在表之水肿 治风水在表之水肿; ; 后方清解热毒 后方清解热毒, , 治疮毒内归之 治疮毒内归之

　　水肿 水肿。。主治 主治痈疡 痈疡疮毒或乳 疮毒或乳蛾蛾红肿而诱发的水肿 红肿而诱发的水肿oo

　　常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水； 常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水； 银花、野菊花、 银花、野菊花、

　　蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。 蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。

　　脓毒甚者 脓毒甚者, , 当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒 当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒; ;

　　症见尿 症见尿 痛、尿血 痛、尿血, , 乃湿热之邪下注膀胱 乃湿热之邪下注膀胱, , 伤及血络 伤及血络, , 可酌 可酌

　　加凉血止血之品 加凉血止血之品 , , 如石韦、大蓟、荠菜花等。 如石韦、大蓟、荠菜花等。

　　主证：全身水肿 主证：全身水肿, , 下肢明显 下肢明显 , , 按之没指 按之没指, , 小便短少 小便短少,,

　　兼证：身体困重 兼证：身体困重, , 胸闷 胸闷 , , 纳呆 纳呆 , , 泛恶 泛恶 ,,起病缓慢 起病缓慢, , 病程较 病程较

　　证机概要 证机概要: : 水湿内侵 水湿内侵, , 脾气受困 脾气受困, , 脾阳不振。 脾阳不振。

　　代表方 代表方: : 五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水 五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水; ; 后方通阳 后方通阳

　　利水 利水, , 燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿 燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿, , 通阳利水之功 通阳利水之功, ,

　　主治水湿困遏脾 主治水湿困遏脾 , , 阳气尚未虚损 阳气尚未虚损, , 阳不化湿所致的水肿。 阳不化湿所致的水肿。

　　常用药 常用药: : 桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水 桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水; ; 苍术 苍术

　　、厚朴、陈皮、草果 、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾 燥湿健脾; ; 桂枝、白术、茯苓、猪苓、 桂枝、白术、茯苓、猪苓、

　　外感风邪 外感风邪, , 肿甚而喘者 肿甚而喘者, , 可加麻黄、杏仁宣肺平喘 可加麻黄、杏仁宣肺平喘;;

　　面肿 面肿, , 胸满 胸满, , 不得卧 不得卧, , 加苏子、葶苈子降气行水 加苏子、葶苈子降气行水;;

　　若湿困中焦 若湿困中焦, , 院腹胀满者 院腹胀满者, , 可加川椒目、大腹皮、干姜温脾化 可加川椒目、大腹皮、干姜温脾化

　　兼证：胸脘痞闷 兼证：胸脘痞闷, , 烦热口渴 烦热口渴, , 小便短赤 小便短赤, , 或大便干结 或大便干结, ,

　　舌脉：舌红 舌脉：舌红, , 苔黄腻 苔黄腻, , 脉沉数或濡数。 脉沉数或濡数。

　　证机概要 证机概要: : 湿热内盛 湿热内盛, , 三焦壅滞 三焦壅滞, , 气滞水停。 气滞水停。

　　代表方 代表方: : 疏凿饮子加减。本方功用泻下逐水 疏凿饮子加减。本方功用泻下逐水, , 疏风发表 疏风发表, , 主主

　　治水湿壅盛 治水湿壅盛, , 表里俱病的阳水实证。 表里俱病的阳水实证。

　　常用药 常用药: : 羌活、秦久、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表 羌活、秦久、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表, ,

　　发汗消肿 发汗消肿, , 使在表之水从汗而疏解 使在表之水从汗而疏解; ; 猪苓、茯苓、泽泻、木通 猪苓、茯苓、泽泻、木通

　　、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿 、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿; ; 商陆、槟榔、生大黄通便 商陆、槟榔、生大黄通便