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　　中医内科学 第一章 肺系病证 第一节 感冒 针灸治疗 →[列缺 合谷 大椎 风池 太阳 ] 一、概念： 【感冒】：感受触冒风邪， 邪犯卫表而导致的常见外感疾病， 临床表现以鼻塞、 流涕、 喷嚏、 咳嗽、 头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。 二、历史沿革： a.感冒病名首见《仁斋直指方 诸风》· ； b. 明清时期，多将感冒与伤风互称； c.时行感冒： * 《诸病源候论》提示其属 “时行病 ”之类，具有较强传染性； * 《类证治裁》中明确提出 “时行感冒 ”之名。 [2012.57] 三、病因病机： ⑴ . 【病因】 ① 外感六淫， 风为主因 →因四时六气各有偏盛 →风邪常与当令之气相合伤人 →风寒， 风热， 暑湿。 ② 时行疫毒 →若时行疫毒伤人 →病情重而多变 →相互传染。 ⑵ . 【病机】→邪犯肺卫，卫表不和。 [ 因病邪在外，在表，故以卫表不和为主 ] 四、病证鉴别： ① 普通感冒与时行感冒 普通感冒 时行感冒 相同点 都可传变入里，或继发他病。 相异点 ① 病情轻； ① 病情较重； ② 全身症状不重； ② 全身症状显著； ③ 少有传变； ③ 可以发生传变，化热入里； ④ 无流行性， 病程超过一周考虑传 ④ 具有广泛的传染性、流行性。 变入里或继发他病。 ② 感冒与风温 [温病早期 ] 感冒 风温 相同点 早期症状相似。 [尤其是风热感冒与风温 ] 相异点 ① 发热热度不高或不发热； ① 高热或者寒战，汗出后热度暂降，但脉数不 ② 病势轻； 静，身热旋即复起； ③ 病程短，预后好； ② 病势急骤； ③ 咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现昏迷、惊厥、 谵妄等传变入里证候。 ③ 风寒感冒与风寒咳嗽 风寒感冒 风寒咳嗽 相同点 均可有表证和咳嗽 。 相异点 ① 以表证为主，可兼有咳嗽； ① 以咳嗽为主，可有表证； ② 恶寒重，发热轻，无汗，头痛， ② 咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常 肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕， 伴鼻塞， 流清涕， 头痛， 肢体酸楚， 恶寒， 发热， 喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不 无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉 浮或浮紧。 ④ 风热感冒与风热咳嗽 风热感冒 风热咳嗽 相同点 均可有表证和咳嗽。 相异点 ① 表证为主，兼有咳嗽； ① 咳嗽为主，可有表证； ② 身热较著，微恶风，汗泄不畅， ② 咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯 头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥， 痰不爽， 痰黏稠或黄， 咳时汗出， 常伴鼻流黄涕， 或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄 口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄 浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄、 黄，脉浮数或浮滑。 边尖红，脉象浮数。 ⑤ 风热咳嗽与肺痈 风热咳嗽 肺痈 相同点 肺痈初期症状与风热咳嗽有相似。 相异点 ① 咳嗽为主，可有表证。 振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味。 ② 咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉 燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄， 咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴， 头痛，肢楚，恶风，身热等表证， 舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 五、治疗原则： ① 解表达邪； ② 《素问 ·阴阳应象大论》 ： “其在皮者，汗而发之 ”； ③ 滋阴解表、益气解表、助阳解表。 [2011.163] 六、预后转归： ① 感冒初起 →多以风寒或风热之邪为主，一般预后较好； ② 风热不解或寒邪郁而化热 →肺热； ③ 病邪传里化热，表寒未解 →表寒里热证 →双解汤； 【注】* 双解汤 → 《医方集解》：荆芥、银花、薄荷、桑皮、大黄、黄芩、石膏、赤芍、丹皮。 ④ 反复感邪，正气耗散 → 由实转虚； ⑤ 体虚感邪 →正气愈亏，均可形成正虚标实之证。 七、辨证论治： 1.辨证要点：本病邪在肺卫，故属表实证。但须究其病邪的性质，区别风寒、风热及其兼夹。 ① 辨风寒风热 ② 辨不同兼夹 ③ 辨偏实偏虚 2.证治分类 证型 主证 治法 方剂加减 风寒束表 恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节 辛温解表 荆防达表汤 / 酸痛。舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。 荆防败毒散 [2008.171 ；2016.57] 风热犯表 发热，微恶风，汗出不畅，头痛。舌 辛凉解表 银翘散 / 苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。 葱豉桔梗汤 暑湿伤表 身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼 清暑祛湿 新加香薷饮 痛，头昏重胀痛，鼻流浊涕，渴不多 解表 [2005.57 ；2009.69] 饮。舌苔薄黄而腻，脉濡数。 气虚感冒 恶寒较甚， 发热，无汗， 头痛身楚，咳痰无 益气解表 参苏饮 力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感。 [2011.163] [2007.138] 舌淡苔白，脉浮而无力。 变证 平素表虚自汗，易受风邪。 玉屏风散 附方 [2007.138] 恶寒重，发热轻，四肢欠温 助阳解表 再造散 的阳虚外感。 [2011.163] 阴虚感冒 身热，微恶风寒，少汗，心烦，口干，干咳 滋阴解表 加减葳蕤汤 少痰。舌红少苔，脉细数。 [2011.163] 【注】银翘散：心悸 [邪毒犯心 +生脉散 ] ；感冒 [风热犯表 / 葱豉桔梗汤 ] ；肺痈 [初期 ] ； 耳鸣耳聋 [风热上扰 ] 八、临证备要 [新 ] ： 1.治疗禁忌：临床当辨清病邪之性质，若风寒之候误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达，反致不 能速解，甚或发生变证；而风热之证误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传 变。除虚体感冒兼顾扶正补虚外，一般均忌用补敛之品，以免留邪。 2.寒热二证不显者，可予辛平轻剂。 3.寒热杂见者当温凉合用。并须根据寒热的主次及其演变，适当配伍，方如麻杏石甘汤、大青龙 汤。 4.对有并发症和夹杂症者应适当兼顾。感冒病在卫表，一般无传变，但老人、婴幼儿体弱或感受 时邪较重者，可见化热入里犯肺，逆传心包的传变过程，当以温病辨治原则处理。原有宿疾， 再加新感，当据其标本主次，适当兼顾。小儿感冒易夹惊夹食。 第二节 咳嗽 针灸治疗 →[外感：肺俞 列缺 合谷；内伤：肺俞 中府 太渊 三阴交 ] 一、概念 【咳嗽】：是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一，分而言之 有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 二、历史沿革 a.张景岳 [张介宾 ][2009.70] 咳嗽分为外感、内伤两类。→ b. 《医学心悟》： “肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣 ……” 三、病因病机 ⑴ . 【病因】→ ① 外感六淫 →外邪侵袭 →肺 →咳嗽。 ② 内邪干肺 →脏腑功能失调 →内伤咳嗽。 ⑵ . 【病机】→邪犯于肺，肺气上逆。 * 肺为娇脏 →易受内外之邪侵袭 →肺宣肃失司 →肺为祛除病邪 →肺气上逆冲击声门 →咳嗽。 ① 外感咳嗽 →属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。 ② 内伤咳嗽 →病理因素主要为 “痰 ”与 火“ ”。痰有寒热之别，火有虚实之分。 ⑶ . 【病位】→肺，肝，脾，肾。 四、治疗原则 五、转归预后 ① 感冒与咳嗽的疾病转化： 咳嗽可以由肺失宣降，肺气上逆直接发病也可由其他疾病发展而来。如果感冒不及时治疗，失治 误治，或体弱者后期迁延，病邪深入，进一步伤及肺系，可发展为咳嗽。 ② 外感咳嗽与内伤咳嗽的转化： 【注】 a.外感咳嗽：病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。 b. 内伤咳嗽： 多呈慢性反复发作过程， 其病较深 →病久可转化为劳损、肺胀 [ 累及心、 肺、 脾、 肾] 。 六、辨证论治 1.辨证要点： ① 辨外感内伤 ② 辨证候虚实：外感以风寒、风热、风燥为主 →邪实； 内伤 →虚实夹杂、本虚标实。 2.证治分类 (1)外感咳嗽 证型 主证 治法 方剂加减 风寒袭肺 咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白， 疏风散寒宣肺止 三拗汤 +止嗽散 或见恶寒发热，无汗等表征。舌苔薄白， 咳 脉浮或浮紧。 风热犯肺 咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛， 疏风清热宣肺止 桑菊饮 咳痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，或见 咳 恶风，身热等表证。舌苔薄黄，脉浮数或 浮滑。 风燥伤肺 干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻 疏风清热润燥止 桑杏汤 / 干燥，无痰或痰少黏，而不易咯出，初期 咳 杏苏散 或伴表证。舌质红干而少津，苔薄白或薄 黄，脉浮数或小数。 (2) 内伤咳嗽 证型 主证 治法 方剂加减 痰湿蕴肺 咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，痰黏腻 燥湿化痰理气止 二陈平胃散 + 或稠厚成块，色白或带灰色，呕恶食少， 咳 [2014.162] 三 子 养 亲 汤 体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。 [2010.162 ； 2013.59] 变证 症状平稳后。 六君子丸 /+ 附方 杏苏二陈丸 [2010.162] 痰热郁肺 咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质 清热肃肺豁痰止 清 金 化 痰 汤 黏厚或稠黄，咳吐不爽；或有热腥味，或 咳 [2014.162] [2013.107] 血痰，胸胁胀满，咳时引痛。舌质红，舌 苔薄黄腻，脉滑数。 肝火犯肺 上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常 清肺泄肝顺气降 黛蛤散 + 感痰滞咽喉而难咯出，量少质黏，或如絮 火 加 减 泻 白 散 条，胸胁胀痛，咳时引痛，诸证可随情绪 [2013.108] 而波动而增加。舌红或舌边红，舌苔薄黄 少津，脉弦数。 肺阴亏耗 干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血； 滋阴润肺化痰止 沙参麦冬汤 或声音逐渐嘶哑， 口干咽燥， 或午后潮热， 咳 [2014.162] [2007.97] 脉细数。 [2016.58] ☆黛加沙，二三清 ——带 [黛]上袈裟 [加沙 ] ，内伤咳嗽病就清了二三分。 【注】 沙参麦冬汤：咳嗽 [肺阴亏耗 ] ；噎膈 [津亏热结 ] ；悬饮 [ 阴虚内热 +泻白散 ] ；虚劳 [肺阴虚 ] 。 三子养亲汤：内伤咳嗽 [痰湿蕴肺 +二陈平胃散 ] ；哮证 [发作期 —风痰哮 ] ；喘证 [ 实—痰浊阻肺 +二陈 汤] ；肺胀 [痰浊阻肺 +苏子降气汤 ] 。 七、临证备要 [新 ] 1.治疗禁忌：外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药；内伤咳嗽忌用宣肺散邪法。 2.注意审证求因，切勿见咳止咳。 3.病有治上、治中、治下的区分。 第三节 哮病 针灸治疗 →[列缺 尺泽 膻中 定喘 太渊 太溪 肺俞 肾俞 膏肓 ] 一、概念 【哮病】：是一种发作性痰鸣气喘疾患，发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。 二、历史沿革 《医学正传》区分哮证喘证；张景岳 →夙根。 三、病因病机 ⑴ . 【病因】→ ① 外邪侵袭：风寒风热或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等 →肺失宣肃 →津液凝聚，痰 浊内生 →哮病。 ② 饮食不当：过食生冷，寒饮内停或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻发物 →脾失健运 →痰 浊内生，上干于肺 →壅塞气道 →哮病。 ③ 情志刺激：忧郁恼怒、思虑过度等不良精神刺激 a.肝失条达、肝气郁结 →气机不畅 →肝肺升降失序 →肺气上逆； b.肝气郁结 →疏泄失司 →津液失布 →凝而成痰； c.肝郁化火 →郁火灼津 →炼液成痰； d.肝气郁结 →横克脾土 →酿液为痰。 ④ 体虚病后： a.素质不强：幼儿禀赋不足 / 成年人病后体弱 →哮病。 b.反复感冒 →咳嗽日久 →肺虚，肺气不足 →阳虚阴盛 →气不化津，痰饮内生 →哮病。 c.阴虚阳盛，热蒸液聚 →痰热胶固 →哮病。 ⑵ . 【病机】→痰气相搏，气道被阻。 ⑶ . 【发作时病因病机】 →外邪侵袭，触动伏痰。 【注】 * 伏痰遇感引触 →痰随气升 →气因痰阻相互搏结 →壅塞气道 →肺气宣降失常 →痰鸣如吼。 ⑷ . 【病位】→肺，脾，肾。 a.肺失宣肃 →气机上逆 →哮鸣气喘。 b.饮食不当 →脾失健运 →上输养肺 →积湿生痰。 c.肺为气之主，肾为气之根。哮病日久，肺虚及肾，摄纳失常。 四、病证鉴别 [哮病 喘证 ] 哮病 喘证 相同点 均有呼吸急促、困难的表现。 相异点 a.哮以声响言，指喉中哮鸣有声。 a.喘以气息言，指呼吸气促困难。 b.哮必兼喘。 b. 喘未必兼哮。 c.病是独立性疾病，反复发作。 c.喘证是多种肺系急慢性疾病的一个症状。 五、治疗原则 六、转归预后 哮病是一种反复发作，缠绵难愈的疾病。青少年易痊愈，中老年及体弱患者，肾气渐衰，发作频 繁，则不易根除。如长期不愈，反复发作，病由肺脏影响及脾、肾、心，可导致肺气胀满，不能 敛降之肺胀重证。 七、辨证论治 1.辨证要点：分清邪正虚实。 2.证治分类 (1)发作期 证型 主症 治法 方剂加减 冷哮 喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸 宣肺散寒 射干麻黄汤 膈满闷如塞。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。 化痰平喘 [首选 ]+小青龙汤 [2011.61 ；2012.162] 热哮 喉中痰鸣如吼，气粗息涌，胸高胁胀。舌苔黄 清热宣肺 定喘汤 + 腻，质红，脉滑数或弦滑。 化痰定喘 越婢加半夏汤 风痰哮 喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛， 祛风涤痰 三子养亲汤 喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为 降气平喘 白色泡沫痰液。舌苔厚浊，脉滑实。 寒包热哮 喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气 解表散寒 小青龙加石膏汤 逆，痰黏色黄，或黄白相兼，舌苔白腻罩黄， 清化痰热 +厚朴麻黄汤 舌尖边红，脉弦紧。 虚哮证 喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚， 补肺纳肾 平喘固本汤 发作频繁，甚则持续喘哮。舌质淡或偏红，或 降气化痰 紫黯，脉沉细或细数。 喘脱危证 哮病反复发作，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息 补肺纳肾 回阳救急汤 促，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮 扶正固脱 +生脉饮 大无根，舌质青黯，苔腻或滑。 变证 如喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷， 镇纳虚阳 黑锡丹 附方 舌淡紫，脉细。 温 肾 平 喘 固 脱 (2)缓解期 证型 主症 治法 方剂加减 肺脾气虚 气短声低， 喉中时有轻度哮鸣， 痰多质稀色白。 健脾益气 六君子汤 舌质淡，苔白，脉濡软。 培土生金 [2008.107] [2016.105] 肺肾两虚 短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起 补肺益肾 生脉地黄汤 + 沫。舌红少苔， 脉细数 / 舌淡苔白质胖， 脉沉细。 金水六君煎 [2013.161] 【注】 a.小青龙汤：哮证 [发作期 —冷哮 / 射干麻黄汤 ] ；溢饮 [表寒里饮 ] ；支饮 [寒邪伏肺 ] 。 b.六君子汤：痫病 [休止期 -脾虚痰盛 ] ；哮证 [缓解期 -肺脾气虚 ] ；积聚 [积证 -瘀血内阻 / 膈下逐瘀汤 + 鳖甲煎丸 ] 。 八、临证备要 [新 ] 1.注意寒热虚实之间的兼夹与转化。 2.发时治标顾本，平时治本顾标。 3.重视虫类祛风通络药的应用。 第四节 喘证 针灸治疗 →[列缺 尺泽 膻中 定喘 太渊 太溪 肺俞 肾俞 膏肓 ] 一、概念 【喘证】：是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。 二、历史沿革 a.喘证分虚 / 实两类论治 → 《景岳全书》： “实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。 ” b. 《类证治裁 喘证》· ： “喘由外感者治肺，由内伤者治肾。 ” c. 《医学正传》： “夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。 ” 三、病因病机 ⑴ . 【病因】→ ① 外邪侵袭： A.外感风寒 →邪袭于肺 →外闭皮毛 →肺气不得宣畅 →气机壅阻 →上逆作喘。 b.风热外袭 →内犯于肺 →肺气壅实 →清肃失司。 c.热蒸液聚成痰 →痰热壅阻肺气 →升降失常 →发为喘逆。 ② 饮食不当：过食生冷肥甘或因嗜酒伤中 →脾失健运 →水谷不归正化 →聚湿生痰 →痰浊上泛 →壅 阻肺气 →升降不利 →发为喘促。 ③ 情志所伤： a.情志不遂 →忧思气结 →肺气闭阻 →气机不利 →喘 b.郁怒伤肝 →肝气上逆于肺 →肺失肃降 →升多降少 →气逆而喘。 ④ 劳欲久病： * 慢性咳嗽，肺痨等肺系病证 →久病肺虚 →气阴亏耗 →肾元亏虚 →肾不纳气 →短气喘促。 ⑵ . 【病机】→ a.肺失宣肃，肺气上逆 。 b.肺肾两虚，气失所主，肾失摄纳。 ⑶ . 【病位】→肺肾，肝脾 [孤阳欲脱时影响到心 ] 。[2007.157] 【注】 * 肺肾俱虚 →心气心阳疲惫 →鼓动血脉无力 →血行瘀滞 →面色， 唇舌， 指甲青紫 →喘汗欲脱， 亡阳， 亡阴。 四、治疗原则 五、转归预后 ① 喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。实喘易治，虚喘难疗。 ② 咳嗽与喘证的转化：咳嗽久病肺弱，由肺及肾，肾气不固，导致气失摄纳，肺呼多吸少而为喘 证。 ③ 哮证与喘证的转化：哮必兼喘，喘未必兼哮，哮病久延可发展称为经常性的痰喘。 六、辨证论治 1.辨证要点： ① 首当分清虚实 ② 实喘当辨外感内伤 ③ 虚喘应辨病变脏器。 实喘：呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高 [2014.164] ，伴痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急。 虚喘：呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓， 时轻时重，遇劳则甚。 2.证治分类 （1）实证 证型 主症 治法 方剂加减 风寒壅肺 喘息咳逆， 呼吸急促， 胸部胀闷， 痰多稀薄而 宣肺散寒 麻黄汤 + 带泡沫， 色白质黏， 常伴表寒证。 苔薄白而滑， 华盖散 脉浮紧。 变证 如寒饮伏肺，复感客寒而引 发表温里 小青龙汤 附方 发者 痰热郁肺 喘咳气涌， 胸部胀痛， 痰多质黏色黄， 或夹有 清热化痰 桑白皮汤 血色，胸中烦热，渴喜冷饮，面红咽干，尿赤 宣肺平喘 [2009.64] 便秘，苔黄腻，脉滑数。 表寒肺热 喘逆上气， 胸胀或痛， 息粗，鼻煽，咳而不爽， 解表清里 麻杏石甘汤 吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗 化痰平喘 或无汗，口渴。苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮 数或滑。 痰浊阻肺 喘而胸满闷塞， 甚则胸盈仰息， 咳嗽， 痰多黏 祛痰降逆 二陈汤 + 腻色白，咯吐不利。舌苔白腻，脉滑或濡。 宣肺平喘 三子养亲汤 肺气郁痹 每遇情志刺激而诱发， 发时突然呼吸短促， 息 开郁降气平喘 五磨饮子 粗气憋， 胸闷胸痛， 咽中如窒， 但喉中痰鸣不 著，或无痰声。苔薄，脉弦。 变证 若气滞腹胀，大便秘结。 降气通腑 六磨汤 附方 （2 ）虚证 肺气虚耗 喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低 补肺益气养阴 生脉散 + 弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰 补肺汤 少质黏 [+ 阴虚症状 ] 。舌质淡红或有苔剥， 脉软弱或细数。 变证 兼中气虚弱， 肺脾同病， 清气下陷， 补脾养肺 补中益气汤 附方 食少便溏，腹中气坠者。 益气升陷 肾虚不纳 喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得 补肾纳气 金匮肾气丸 +参蛤散 续 [+ 肾阳虚症状 ] ，舌淡苔白或黑而润滑， [ 阴阳俱虚 ] [2010.164] 脉微细或沉弱。或 [+肾阴虚 ] ，舌红少津， [2016.106] 脉细数。 变证 肾阴虚者，不宜辛燥。 滋阴纳气 七味都气丸 +生脉散 附方 [2010.164] 正虚喘脱 喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不 扶阳固脱 参附汤送服黑锡丹， 能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣。脉 镇摄肾气 +蛤蚧粉 浮大无根，或见歇止，或模糊不清。 ☆麻麻桑二五生肾参 ——妈妈 [麻麻 ] 桑用了二十五个小时才生下圣僧 [ 肾参 ]，累得直喘。 【注】 *[2007.58] 喘而胸闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多，黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，舌苔 白腻，脉滑，其治法是：化痰降气。 a.二陈汤：喘证 [痰浊阻肺 +三子养亲汤 ] ；痫病 [ 阴痫 +五生饮 ] ；痞满 [痰湿中阻 +平胃散 ] 。 b.生脉散：喘证 [虚— 肺气虚耗 +补肺汤 ] ；心悸 [邪毒犯心 +银翘散 ] ；胸痹 [气阴两虚 +人参养荣汤 ] ； 中风 [ 脱证 -阴竭阳亡 +参附汤 ] 。 c.金匮肾气丸：喘证 [ 肾虚不纳 +参蛤散 ] ；支饮 [脾肾阳虚 +苓桂术甘汤 ] ；消渴 [下消 —阴阳两虚 ] ；内 伤发热 [ 阳虚发热 ] 。 d.桑白皮汤：喘证 [痰热郁肺 ] ；肺胀 [痰热郁肺 / 越婢加半夏汤 ] 。 e.补肺汤：喘证 [虚 —肺气虚耗 +生脉散 ] ；肺胀 [肺肾气虚 +平喘固本汤 ] ；虚劳 [肺气虚 ] 。 f.补中益气汤： 痞满 [虚痞 —脾胃虚弱 ] ；痢疾 [休息痢 —缓解期 —脾胃虚弱 ] ；癃闭 [脾气不升 +春泽汤 ] ； 耳鸣耳聋 [清气不升 / 益气聪明汤 ] ；内伤发热 [气虚发热 ] ；痿证 [脾胃虚弱 +参苓白术散 ] 。 g.五磨饮子：喘证 [肺气郁痹 ] ；厥证 [气厥 - 实证 ] ；呃逆 [气机郁滞 ] 。 七、临证备要 [新 ] 1.注意寒热的转化互见。 2.掌握虚实的错杂。 3.虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。 4.对于喘脱的危重证候，尤当密切观察，及时采取应急措施。 第五节 肺痈 一、概念 【肺痈】：是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽 ,胸痛，发热，咯吐腥臭 浊痰甚至脓血相兼为主要特征。 二、历史沿革 a.肺痈病名首见 → 《金匮要略》。 b. 《诸病源候论》 →正虚是重要内因。 c. 《备急千金要方》 →创 “苇茎汤 ”。 d. 《外科正宗》 →“初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正 虚者宜补肺健脾 ”。 三、病因病机 ⑴ . 【病因】→ ① 感受风热： a.风热上受 →侵犯于肺。 b.风寒袭肺 →内蕴不解 →郁而化热。 ② 痰热素盛： a.嗜酒太过或恣食辛辣 →酿湿蒸痰化热 →熏灼于肺。 b.肺脏宿有痰热以及他脏痰浊瘀热 →上干于肺。 ③ 内外合邪：宿有痰热蕴肺复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。 ⑵ . 【病机】→热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐。 * 邪热郁肺 →蒸液成痰 →邪阻肺络 →血滞为瘀 →痰热与瘀血郁结 →蕴酿成脓 →血败肉腐化脓 →肺络 损伤 →脓疡溃破外泄。 四、病证鉴别 [肺痈 肺痨 ] 肺痈 肺痨 相同点 病位在肺。 不同点 ① 咳嗽，胸痛，发热，咳吐 ① 咳嗽， 咯血， 潮热， 盗汗以及形体 腥臭浊痰，甚则脓血相间为 逐渐消瘦为临床特征。 主要特征。 ② 传染性慢性虚弱性疾病。 ② 属内痈之一。 五、治疗原则 ⑴ .以祛邪为原则 →清热解毒、化瘀排脓 [脓未成着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒 ] 。 ① 初期风热侵犯肺卫 →清肺散邪； [2009.65][2007.62 解表清肺 ] ② 成痈期热壅血瘀 →清热解毒，化瘀消痈； [2011.107] ③ 溃脓期血败肉腐 →排脓解毒； [2011.108] ④ 恢复期阴伤气耗 →养阴益气。 ⑵ .久病邪恋正虚 →扶正祛邪。 六、转归预后 ⑴ .预后 肺痈如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈，成痈期能使痈肿得到部分 消散，则病情较轻。 溃脓期是病情顺与逆的转折点。 顺证 脓血稀而渐少，腥臭味转淡，身体不热，脉象缓滑 逆证 脓血如败卤，腥臭异常，胸痛，身热不退，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。 ⑵ .预防调摄 肺痈溃脓期，病情顺逆的转化，应观察： ① 热势的盛衰； ② 痰血的消长； ③ 饮食的增减； ④ 胸痛的轻重。 七、辨证论治 1.辨证要点：总属实热之证。 2.证治分类 证型 主症 治法 方剂加减 初期 恶寒发热，咳嗽，咳白色粘痰，痰量日益增多， 疏风散热 银翘散 胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥。舌苔 清肺化痰 薄黄，脉浮数而滑。 成痈期 身热转甚，时时振寒，继则壮热，胸满作痛， 清肺解毒 千金苇茎汤 +如金 咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味。舌苔 化痰消痈 解毒散 黄腻，脉滑数。 [2011.107] 变证 热毒瘀结，咳脓浊痰，有腥臭 解毒化瘀 犀黄丸 附方 味。 溃脓期 咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭 排脓解毒 加味桔梗汤 异常，有时咳血，胸中烦满而痛，甚则气喘不 [2011.108] 能卧。舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。 [2014.58] 变证 若形证俱实，咳吐腥臭脓痰， 桔梗白散 附方 胸部满胀，喘不能卧，大便秘 结，脉滑数有力。 恢复期 身热渐退， 咳嗽减轻， 咳吐脓痰减少， 清养补肺 沙参清肺汤 / 臭味亦减，痰液转为清稀；或有胸胁 桔梗杏仁煎 隐痛，难以平卧，气短，自汗盗汗， [2008.172] 低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干， 面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌 质红或淡红， 苔薄，脉细或细数无力。 或见咳嗽，咳吐脓血痰日久不净，或 痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻 时重，迁延不愈。 ☆银千如金，加味清桔 ——一千个银就如同黄金一样，要加味药好好清洁 [桔] 干净，就可以用 [痈] 了。 【注】 *[2007.62] 肺痈初期的治法：解表清肺。 *[2009.65] 肺痈初期，风热侵犯肺卫，其治法是：清肺散邪。 八、临证备要 [新 ] 1.脓液能否排出是治疗成败的关键。 2. 防止发生大咯血。 3.慎温补，宜通腑。 4.痈脓流入胸腔者预后较差。 此外，如迁延转为慢性，病程在 3 个月以上，经内科治疗，肺部脓腔仍然存在，有手术指征者， 可转外科处理。 第六节 肺胀 一、概念 【肺胀】：是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满、不能敛降的一种病证。临床 表现为胸部膨满， 憋闷如塞， 喘息上气， 咳嗽痰多， 烦躁心悸， 面色晦暗， 或唇甲紫绀， 脘腹胀满，肢体浮肿等。 二、历史沿革 《证治汇补》强调肺胀分虚实。 [2007.60] 三、病因病机 ⑴ . 【病因】→ ① 久病肺虚：内伤久咳，支饮，喘哮，肺痨等肺系慢性疾患 →迁延日久 →痰浊潴留 →壅阻肺气 → 气出纳失常 →肺虚。 ② 感受外邪：肺虚久病 →卫外不固 →六淫外邪乘袭 →诱发本病。 ③ 年老体虚：年老体虚 →肺肾俱衰 →正虚不能卫外 →肺胀。 ⑵ . 【病机】→总属本虚标实，肺、肾、心、脾脏器亏虚为本，痰浊、水饮、血瘀互结为标，气道 壅塞，肺气胀满，不能敛降。 ⑶ . 【病位】→肺、脾、肾、心。 ⑷ . 【病理因素】 →痰浊、水饮、血瘀； [2012.163] a.病初肺气郁滞，脾失健运，肾虚不能蒸化 →痰浊愈益潴留 →喘咳持续难已。 b.久延阳虚阴盛 →气不化津 →痰从阴化饮为水 →饮留上焦 →咳逆上气。 c.痰浊潴肺 →病久肺虚不能治理心血的运行 →无力推动血脉 →血瘀。 四、病证鉴别 肺胀 心悸 水肿 相同点 均可心悸。 不同点 肺部症状为主，胸部膨 一般多呈发作性，每因情志波 体内水液潴留， 泛滥肌肤， 表 满，憋闷如塞，喘息上 动或劳累过度而发作，胸闷、 现以头面、 眼睑、四肢、腹背， 气，咳嗽痰多，烦躁， 气短、失眠、健忘、眩晕、耳 甚至全身浮肿为特征。 面色晦暗， 或唇甲紫绀， 鸣等症。 脘腹胀满，肢体浮肿。 五、治疗原则 六、转归预后 [ 咳嗽、喘证、痰饮与肺胀 ] 肺胀多由久病肺虚，痰浊内停，而又复感外邪发生，咳嗽、喘证、痰饮、哮证等久病不愈，容易 导致肺虚，从而转归为肺胀。 [2013.168] 七、辨证论治 1.辨证要点： ① 辨虚实标本 ② 辨证候轻重。 2.证治分类 证型 主症 治法 方剂加减 胸膺满闷，短气喘息，稍劳即甚，咳 化痰降气 苏子降气汤 +三子 嗽痰多， 色白黏腻或呈泡沫状。 舌暗， 健脾益肺 养亲汤 苔薄腻或浊腻，脉小滑。 [2016.59] 若属外感风寒诱发，痰从寒 散寒化饮 小青龙汤 痰 化为饮，咳喘，痰多黏白泡 浊 沫，见表寒里饮证者。 壅 肺 变证 饮郁化热， 烦躁而喘， 脉浮。 小青龙加石膏汤 附方 [2014.106] 痰浊夹瘀，唇甲紫暗，舌苔 涤痰汤 +活血药 浊腻。 痰热郁肺 咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突， 清肺化痰 越婢加半夏汤 / 痰黄或白，黏稠难咯，苔黄或黄腻，脉数或 降逆平喘 桑白皮汤 滑数。 [2009.66] [2008.110] 痰蒙神窍 神志恍惚，表情淡漠，谵妄，躁烦不安，撮 涤痰 涤痰汤 空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞤动， 开窍 [2014.106] 抽搐。苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉 息风 滑细数。 变证 清心开窍 至宝丹 / 附方 安宫牛黄丸 肺肾气虚 呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩， 补肺纳肾 平喘固本汤 +补肺 倚息不能平卧，咳嗽，痰白如泡沫，咯吐不 降气平喘 汤 利，胸闷心慌。 舌淡或黯紫， 脉沉细数无力， 或有结代。 变证 如见喘脱危证。 补气纳肾 参附汤送服蛤蚧 附方 回阳固脱 粉或黑锡丹 病情稳定阶段。 皱肺丸 阳 虚 水 泛 心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿 温肾健脾 线] ，甚则一身悉肿，腹部胀满有水。 化饮利水 五苓散 苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。 [2011.67] [2011.68] ☆苏三越桑，涤平武 [五]——一个叫做苏三的人越过桑国，与一个叫做平武的人为敌 [涤] ，还打了 一仗 [胀 ] 。 【注】 a.真武汤：肺胀 [ 阳虚水泛 +五苓散 ] ；水肿 [ 阴水 —肾阳衰微 +济生肾气丸 ] ；肥胖 [ 脾肾阳虚 +苓桂术 甘汤 ] 。 b.涤痰汤：胸痹 [痰浊痹阻 +栝楼薤白半夏汤 ] ；癫狂 [癫证 -痰气郁结 +逍遥散 ] ；痫病 [休止期 -肝火痰 热 +龙胆泻肝汤 ] ；肺胀 [痰蒙神窍 ] ；中风 [ 阴闭 +苏合香丸 ] ；关格 [ 肾气衰微，邪陷心包 +参附汤 +苏 合香丸 ] 。 八、临证备要 [新 ] 1.掌握证候的相互联系。 2.老年、病久防止感邪恶化，警惕变证丛生。 第七节 肺痿 一、概念 【肺痿】：指因咳喘日久不愈，肺气受损，或肺阴耗伤所致肺叶痿弱不用，临床以长期反复咳吐浊 唾涎沫为主症的慢性肺脏虚损性疾患。 二、治疗原则 总则：补肺生津 [ 虚热 →生津清热，以润其枯；虚寒 →温肺益气，而摄涎沫 ] 。 * 治疗时应该时刻注意保护津液，重视调理脾胃。脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金； 肾为气之根，司摄纳，温肾可以助肺纳气。 三、转归预后 [肺痈、肺痨、咳嗽、喘证、哮证与肺痿 ] 四、辨证论治 1.辨证要点：辨虚热、虚寒。 2.证治分类 证型 主症 治法 方剂加减 虚热 咳吐浊唾涎沫， 其质较粘稠， 或咳 滋阴清热 麦门冬汤 + 痰带血， 咳声不扬， 甚则喑哑， 气 润肺生津 清燥救肺汤 [2011.60] 急喘促， 口渴咽燥， 午后潮热， 形 中成药 麦味地黄丸 / 体消瘦， 皮毛干枯， 舌红而干， 脉 七味都气丸 虚数。 虚寒 咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴， 温肺益气 甘草干姜汤 / 生姜甘草汤 短气不足以息，头眩，神疲乏力， 食少，形寒，或遗尿，舌质淡，脉 虚数。 上 热 下 寒 咯吐痰沫，或咳脓血，喘促短气， 寒热平调 麻黄升麻汤 [ 五版内容， 咽干而燥，下利泄泻，形寒肢冷， 清温并用 高频考点 ] 舌淡红，苔薄白，脉细弱。 肾 虚 血 瘀 咯吐涎沫，喘促短气，呼多吸少， 纳气定喘 七味都气丸 + [ 五版内容， 动辄尤甚， 唇面青紫， 舌暗红， 或 活血化瘀 柴胡疏肝散 高频考点 ] 有瘀斑，脉虚而涩。 【注】 a.柴胡疏肝散：胸痹 [气滞心胸 ] ；胃痛 [肝气犯胃 ] ；腹痛 [肝郁气滞 ] ；胁痛 [肝郁气滞 ] ；黄疸 [消退后 —肝脾不调 / 归芍六君子汤 ] ；积证 [气滞血阻 +失笑散 ] ；鼓胀 [气滞湿阻 +胃苓汤 ] ；郁证 [ 肝气郁结 ] ； 阳痿 [ 肝郁气滞 ] 。 b.麦门冬汤：呕吐 [ 胃阴不足 ] ；肺痿 [虚热 +清燥救肺汤 ] 。 第八节 肺痨 一、概念 【肺痨】：是具有传染性的慢性虚弱性疾病，以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临 床特征。 二、病证鉴别 肺痨 虚劳 相同点 均属虚证。 不同点 ① 传染性， 是一个独立的慢性传染性疾 ① 无传染性， 是多种慢性疾病虚损 患，有其发生发展及传变的规律。 证候的总称。 ② 病位主要在肺。 ② 病位五脏并重，以肾为主。 ③ 病理主在阴虚。 ③ 病理为阴阳并重。 三、治疗原则 ① 补虚培元、治痨杀虫。 [2011.166] ② 治疗应根据 “主乎阴虚 ”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火，如合并气虚、阳虚见 证者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。 ③ 《医学正传 劳极》提出· “一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元 ”的两大治则。 四、辨证论治 1.辨证要点： ① 辨病变脏器 ② 辨病理性质。 2.证治分类 证型 主症 治法 方剂加减 肺阴亏损 干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带血， 滋阴润肺 月华丸 色鲜红，胸部隐隐闷痛 [+ 阴虚症状 ] 。苔薄白， 舌边尖红，脉细数。 虚火灼肺 呛咳气急， 痰少质黏， 或吐痰黄稠量多， 时时咯 滋阴降火 百合固金丸 + 血，血色鲜红， 混有泡沫痰涎， 午后潮热， 骨蒸， 秦艽鳖甲散 五心烦热，颧红，盗汗量多。舌干而红，苔薄黄 而剥，脉细数。 气阴耗伤 咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多， 益气养阴 保真汤 / 偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热 [+阴虚 参苓白术散 气虚症状 ] 。苔薄，脉细弱而数。 阴阳虚损 咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，或夹血丝，血 滋阴补阳 补 天 大 造 丸 色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮 [2010.63] 肢肿 [+心肾阴虚，心肾阳虚 ] 。舌质光淡隐紫， 苔黄而剥，少津，脉微细而数，或虚大无力。 参苓白术散： 肺痨 [气阴耗伤 / 保真汤 ] 、痿证 [ 脾胃虚弱 +补中益气汤 ] ；肥胖 [ 脾虚不运 +防己黄芪汤 ] 。 ☆月百秦保参补天 ——在第一百个月圆之夜， 秦国要保住千年人参用来补天， 耗费了大量的劳 [痨 ] 力。 第二章 心系病证 第一节 心悸 针灸治疗 →[内关 郄门 神门 厥阴俞 膻中 ] 一、概念 【心悸】：指心之气血阴阳亏虚，痰饮瘀血阻滞，致心神失养或心神受扰，出现心中悸动不安，甚 则不能自主为主要临床表现的一种病证。 临床一般多呈发作性， 每因情志波动或劳累过 度而诱发，且常伴胸闷，气短，失眠，健忘，眩晕等症。按病情轻重分为惊悸和怔忡。 二、历史沿革 a.心悸病名首见 → 《金匮要略》 《伤寒论》 →提出 “炙甘草汤 ”。 b. 《伤寒明理论》 金· 成无己· →“心悸之由，不越两种，一者气虚也，二者停饮也 ”。 c. 《丹溪心法》 →“责之虚与痰 ”。 d. 《医林改错》 →“瘀血内阻 ”。 三、病因病机 ⑴ . 【病因】→ ① 体虚劳倦：禀赋不足或久病伤正或劳倦太过 →心悸。 ② 其情所伤：平素心虚胆怯 →突遇惊恐 →忤犯心神 → 心神动摇 →心悸。 ③ 感受外邪： a.风、寒、湿合而为痹 →痹症日久 →心悸。 b.风、寒、湿热之邪 →由血脉内侵于心 →耗伤心气心阴 →心悸。 c.温病、疫病 →耗气伤阴，气阴两虚，心失所养 →伴见心悸。 d.邪毒内扰心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等 →伴见心悸。 ④ 药食不当：嗜食醇酒厚味 → 蕴热化火生痰 →痰火上扰心神 →心悸。 ⑵ . 【病机】→气血阴阳亏虚，心失所养；邪扰心神，心神不宁。 ⑶ . 【病理性质】 → a.虚 →气血阴阳亏损。 b.实 →痰火、水饮、心血瘀阻。 四、病证鉴别 惊悸 怔忡 相同点 均自觉心中悸动不安。 不同点 ① 多与情绪有关。 阵发性，可自行缓解。 ① 久病体虚，心脏受损所致，没有精 ② 病来虽速， 病情较轻。 不发时如常人。 神因素也可发生。 常持续心悸， 心中惕 ③ 实证居多。 惕，不能自控，活动后加重。 ④ 惊悸日久不愈，可渐成怔忡。 ② 病来虽渐，病情较重。不发时亦可 兼见脏腑虚损症状。 ③ 多属虚证，或虚中夹实。 五、治疗原则 ① 虚证 →补气、养血、滋阴、温阳。 ② 实证 →祛痰、化饮、清火、行瘀。 * 由于心悸均有心神不宁的病例特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。 六、辨证论治 1.辨证要点： ① 辨病性的虚实 ② 辨本脏与他脏疾病。 2.证治分类 证型 主症 治法 方剂加减 心虚胆怯 心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多 镇惊定志 安神定志丸 梦而易惊醒。苔薄白，脉细略数或细弦。 养 心 安 神 [2012.63] 心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无 补血养心 归脾汤 华，倦怠乏力，纳呆食少。舌淡红，脉细 益气安神 心血不足 弱。 [2007.94] 变证附方 气阴两虚者。 益气滋阴 炙甘草汤 补血复脉 热病后期损及心阴而心悸者。 益气养阴补心 生脉散 阴虚火旺 心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，耳鸣腰 滋阴清火 天王补心丹 +朱砂 酸。舌红少津， 苔少或无， 脉细数。[2007.95] 养心安神 安神丸 心阳不振 心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷。舌淡苔 温补心阳 桂枝甘草龙骨牡 白，脉象虚弱或沉细无力。 安神定悸 蛎汤 + 参 附 汤 [2007.154 拯阳理劳汤 ] [2016.60] 变证附方 大汗出者。 急救心阳 独参汤 水饮凌心 心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短 振奋心阳 苓 桂 术 甘 汤 少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲 化气行水 [2008.59] 吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或 宁心安神 沉细而滑。 变证附方 心功能不全而致浮肿、尿少、 温阳利水 真武汤 阵发性夜间喘咳、端坐呼吸。 [2013.105] 瘀 阻 心 脉 心悸不安，胸闷不舒， 心痛如针刺而时作。 活血化瘀理气通 桃仁红花煎 [2011.164] 舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结或代。 络 [2013.106] 痰火扰心 心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失 清热化痰宁心安 黄连温胆汤 [2011.164] 眠多梦。舌红，苔黄腻，脉弦滑。 神 [2010.61] 邪毒犯心 [ 九 心悸，胸闷，气短，左胸隐痛，发热，恶 清热解毒 银翘散 + 版教材 ] 寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴，舌质红， 益气养阴 生脉散 少津，苔薄黄，脉细数或结代。 变证附方 邪毒已去，气阴两虚。 生脉散加味 【注】 *[2013.106] 心脉瘀阻方药：桃仁红花煎 +桂枝甘草龙骨牡蛎汤。 a.安神定志丸：心悸 [ 心虚胆怯 ] ；不寐 [心胆气虚 +酸枣仁汤 ] 。 b.归脾汤：心悸 [心血不足 ] ；不寐 [心脾两虚 ] ；眩晕 [ 气血亏虚 ] ；阳痿 [心脾亏虚 ] ；鼻衄 [气血亏虚 ] ； 吐血 [ 气虚血溢 ] ；便血 [气虚不摄 ] ；尿血 [ 脾不统血 ] ；紫斑 [气不摄血 ] ；郁证 [ 心脾两虚 ] ；自汗盗汗 [心 血不足 ] ；内伤发热 [血虚发热 ] 。 c.天王补心丹：心悸 [ 阴虚火旺 +朱砂安神丸 ] ；胸痹 [心肾阴虚 +炙甘草汤 ] ；瘿病 [心肝阴虚 / 一贯煎 ] ； 郁证 [ 虚 —心肾阴虚 ] ；虚劳 [ 心阴虚 ] 。 d.参附汤：喘证 [正虚喘脱 +黑锡丹 +蛤蚧粉 ] ；心悸 [心阳不振 +桂枝甘草龙骨牡蛎汤 ] ；胸痹 [心肾阳 虚 +右归饮 ] ；厥证 [气厥 -虚证 + 四味回阳饮 +生脉饮 ] ；中风 [ 中脏腑 —脱证 +生脉散 ] ；关格 [ 肾阳衰微， 毒扰心神 +苏合香丸 +涤痰汤 ] 。 e.苓桂术甘汤： 心悸 [水饮凌心 ] ；呕吐 [痰饮内阻 +小半夏汤 ] ；痰饮 [痰饮 -脾阳虚弱 +小半夏汤加茯苓 汤] ；痰饮 [支饮 -脾肾阳虚 +金匮肾气丸 ] ；肥胖 [脾肾阳虚 +真武汤 ] 。 f.黄连温胆汤：心悸 [痰火扰心 ] ；不寐 [痰热扰心 ] ；内伤发热 [痰湿郁热 +中和汤 ] 。 g.桃仁红花煎：心悸 [瘀阻心脉 ] ；中风 [ 中经络 —风痰瘀阻 +半夏白术天麻汤 ] 。 七、临证备要 [新 ] 1.在辨证论治基础上酌情加用经现代药理研究证实有抗心律失常作用的中草药。 2.功能性心律失常，多为肝气郁结所致，特别是因情志刺激而发病者，当在辨证基础上加疏肝解 郁之品。 3.根据中医 久病必虚“ ”、 “久病入络 ”的理论，心悸日久当补益与通络并用。 4. 临证如出现严重心律失常、导致较严重的血流动力学异常者，当及时运用中西医两法加以处理。 第二节 胸痹心痛 一、概念 【胸痹】：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷隐痛， 呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。 二、历史沿革 a. 《金匮要略》正式提出胸痹的名称，以宣痹通阳为主。 b. 《医学正传》论九种心痛证治：古方九种心痛 详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。 三、病因病机 ⑴ . 【病因】→ ① 寒邪内侵：寒主收引 →抑遏阳气 →经脉拘挛 →血行瘀滞 →胸痹。 ② 饮食失调：饮食肥甘厚味或嗜烟酒而成癖 →脾胃损伤 →运化失司聚湿生痰 →阻遏心阳 →心脉闭 阻→胸痹。 ③ 情志失节： a.忧思伤脾 →脾运失健 →津液不布 →遂聚为痰。 b.郁怒伤肝 →肝失疏泄 →肝郁气滞 →甚则气郁化火 →灼津成痰。 【注】 * 无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹 阻，不通则痛，而发胸痹。 ④ 年迈体虚： a.肾阳虚衰 →不能鼓舞五脏之阳 →心气不足或心阳不振 →痹阻不畅 →胸痹。 b.肾阴亏虚 →不能濡养五脏之阴 →水不涵木 → 心肝火旺 →胸痹。 c.心阴不足，心火燔炽，下汲肾水 →耗伤肾阴。 d.心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位 →阻滞心脉。 【注】 * 凡此均可在本虚的基础上形成标实，导致寒凝、血瘀、气滞、痰浊，而使胸阳失运，心脉阻滞， 发生胸痹。 ⑵ . 【病机】→心脉痹阻。 [2016.63] ⑶ . 【病位】→心，肝、脾、肾。 四、病证鉴别 ⑴ 胸痹 真心痛 相同点 均有胸痛。 不同点 胸痛，休息服药后可缓解。 心痛剧烈，甚则持续不解，伴汗出、肢冷、 * 胸痹进一步发展可以成为真心 面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等危 痛。 候。 ⑵ 不同点 胸痹 闷痛为主，为时极短，休息服药后可自行缓解。 胃痛 胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，多伴有：嗳气、呃逆、泛吐酸水或清

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