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　　咳嗽概述病因病机诊查关键点辨证论治预防调护临证体会中医内科学医学知识专题讲座第2页

　　概述咳嗽概念：咳嗽是指肺失宣降,肺气上冲,而致咳呛作声,咯吐痰液为主症,因外感、内伤不一样而表现为各种证侯，经治疗或自然缓解，因季节改变而发作、加重或缓解，可发展成咳嗽喘证、肺胀等。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，普通多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。中医内科学医学知识专题讲座第3页

　　咳嗽病名最早见于《内经》，《素问·宣明五气》篇说：“五气所病……肺为咳。”

　　对咳嗽病因认识，《素问·咳论》篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”

　　咳嗽既是独立性病证，又是肺系各种疾病一个症状。本篇所论重点是以咳嗽为主要表现一类疾病，当代医学中急、慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性鼻炎、咽炎（上气道咳嗽综合征）、胃食管反流性咳嗽、嗜酸细胞性支气管炎以及不明原因咳嗽等可参考本篇辨证论治。中医内科学医学知识专题讲座第5页

　　外因：六淫之邪，侵袭肺系。常以风为先导，或夹寒，或夹热，或夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。

　　内因：脏腑功效失调，内邪干肺。分其它脏腑病变包括于肺和肺脏自病。他脏及肺有饮食不调、情志不遂。肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗。中医内科学医学知识专题讲座第6页

　　病理性质：外感咳嗽属于邪实，有风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺之分；内伤咳嗽，属邪实与正虚并见，他脏及肺者，多因实致虚，肺脏自病者，多因虚致实。

　　病理演变：外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易重复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏劳伤，逐步转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重。中医内科学医学知识专题讲座第7页

　　诊查关键点咳嗽特点判别：时间、节律、性质、声音以及加重原因。咳而急剧，声重，咳嗽时作，白天多于夜间或咽庠则咳者多为外感风寒或风热引发。咳声嘶哑，病势急而病程短者为外感风寒、风热、燥热，病势缓而病程长者为阴虚或气虚。咳声低气怯者属虚，洪亮有力者属实。早晨咳嗽阵发性加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。午后、黄昏、咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳嗽轻微短促者，多属肺阴虚。夜卧咳嗽较剧，连续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘虚寒证。饮食肥甘，生冷加重者，多属痰湿。劳累，受凉加重者，多为痰湿、虚寒证。情志郁怒，加重者，因于气火。中医内科学医学知识专题讲座第8页

　　诊查关键点咯痰特点判别：注意痰色、质、量、味。色：色灰—痰浊；白—风寒；黄—痰热；血痰—肺热兼有瘀血；色清如泡沫—虚寒；粉红色血性泡沫痰—心肺阳虚、气不主血（充血性心力衰竭）。质：稀薄—风寒；稠厚—痰湿、痰热；粘—阴虚燥热、痰热。量：少—虚；多—实。味：热腥—热；腥臭—痰热瘀阻；味甜—痰湿；味咸—肾虚。中医内科学医学知识专题讲座第9页

　　诊查关键点燥咳湿咳之辨燥邪之特征，以干、涩为主；湿邪特征以重浊、黏滞为主，临床区分慢性咳嗽燥，湿属性，必须抓住其致病特点。辨痰质：痰黏而不易咳出者为燥咳；痰滑而一嗽即出者为湿咳，其痰白粘重浊、量多，落地入水，不易骤化，着物粘滞如浆糊状，痰色一直为白，多为湿痰。闻咳声：如咳声洪亮，连连作咳，咳时面红气逆，多为燥咳；如咳声低沉重浊，多为湿咳。问二便：小便少而而清黄或赤者为燥咳，小便多而浑浊者为湿咳；大便于硬者为燥咳，大便多溏者为湿咳。察舌苔：舌红少苔或无苔而干多为燥咳；舌淡白或胖嫩苔腻者多为湿咳。中医内科学医学知识专题讲座第10页

　　诊查关键点风痰、寒痰、热痰之辨风痰：风性轻扬易动，痰为阴邪，同激痰间，痰无以聚，故清稀不稠，且多泡沫。无热内灼，故色白也不粘，常伴咽痒声哑，喉间稀薄，粘液缠绵不停，移时可止，稍后再咳。寒咳：其痰色白清冷，质稀似饮，量多，或有咸味，落地即化为水，常伴有脊背冷凉，或头身疼痛，或面目浮肿。热痰：其痰黄粘稠，有如脓涕状，量多，普通较易咯出，或有腥臭之味，落地着水有形，不易融化。中医内科学医学知识专题讲座第11页

　　辨外感内伤：外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发烧、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常重复发作，病程长，可伴他脏见证。

　　辨证候虚实：外感咳嗽普通均属邪实；而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实。咳嗽治疗标准

　　外感咳嗽治以祛邪利肺。内伤咳嗽治以祛邪止咳，兼以扶正。中医内科学医学知识专题讲座第12页

　　主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发烧，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

　　惯用药：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草。中医内科学医学知识专题讲座第14页

　　辨证论治风寒袭肺证加减改变：胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表；若夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰；咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，防止过于温燥辛散伤肺；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰黏稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。中医内科学医学知识专题讲座第15页

　　主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头、身痛，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

　　惯用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶。中医内科学医学知识专题讲座第16页

　　辨证论治风热犯肺证加减改变：肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母清肺泄热；热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津；夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。中医内科学医学知识专题讲座第17页

　　主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

　　惯用药：桑叶、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根。另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发烧，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥、润而不凉为标准，方取杏苏散加减。中医内科学医学知识专题讲座第18页

　　辨证论治风燥伤肺证加减改变：津伤较甚，干咳咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参滋养肺阴；热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏、知母、黑山栀清肺泄热；肺络受损，痰中夹血，配白茅根清热止血。中医内科学医学知识专题讲座第19页

　　主症：咳嗽重复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。

　　惯用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花。中医内科学医学知识专题讲座第20页

　　辨证论治痰湿蕴肺证加减改变：咳逆气急，痰多胸闷，加白前、苏子、莱菔子化痰降气；寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰；久病脾虚，神疲，加党参、白术、炙甘草；症状平稳后可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。中医内科学医学知识专题讲座第21页

　　主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。

　　惯用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮、杏仁、大贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干。中医内科学医学知识专题讲座第22页

　　辨证论治痰热郁肺证加减改变：痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜子、苡仁等清热化痰；痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄、风化硝泻肺通腑逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、天花粉养阴生津。中医内科学医学知识专题讲座第23页

　　主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

　　惯用药：桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、粳米、甘草、苏子、竹茹、枇杷叶。中医内科学医学知识专题讲座第24页

　　辨证论治肝火犯肺证加减改变：肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、枳壳利气降逆；胸痛，配郁金、旋覆花、丝瓜络理气和络；痰黏难咯，加海浮石、知母、大贝母清热豁痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。中医内科学医学知识专题讲座第25页

　　主症：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐步嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲，舌质红、少苔，脉细数。

　　惯用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮。中医内科学医学知识专题讲座第26页

　　辨证论治肺阴亏耗证加减改变：肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；阴虚盗汗，加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩；肺热灼津，咯吐黄痰，加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；热伤血络，痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热止血。中医内科学医学知识专题讲座第27页

　　预防调护注意气候改变，防寒保暖；饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除，防止刺激性气体伤肺；适当参加体育锻炼，以增强体质，提升抗病能力；保持心情舒畅，劳逸结合；平素易于感冒者，配合预防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾熏。中医内科学医学知识专题讲座第28页

　　临证体会（一）治咳当重宣通肺气；（二）治痰须分清寒热燥湿；（三）咳嗽为一个防御性反射活动，有利去除呼吸道分泌物，轻度咳嗽不需要进行镇咳治疗；（四）病久酌配活血化瘀；（五）准确而灵活地把握宣肃理肺法；（六）预防；中医内科学医学知识专题讲座第29页

　　临证体会（七）审病因中西医并重：感冒后咳嗽鼻后滴流综合征咳嗽变异性哮喘嗜酸细胞性支气管炎胃食管反流性咳嗽ACEI诱发咳嗽喉源性咳嗽中医内科学医学知识专题讲座第30页

　　临证体会（八）止咳中成药选取痰液黄稠不易咯出，口干、咽喉疼痛可选取鲜竹沥、川贝枇杷露、蛇胆川贝液、罗汉果止咳冲剂、止咳化痰颗粒等；咳嗽咯白色粘稠痰或白色粘沫痰，可选取半夏露、消咳喘胶囊、枇杷止咳胶囊、桂龙咳喘丸等；合并感冒症状（鼻塞、流涕等）可分别加用三九感冒灵、银翘感冒片等中医内科学医学知识专题讲座第31页

　　临证体会（九）饮食疗法：痰多色白能够多食橘子、柚子、芦柑等；痰少干咳者可吃梨子、百合；久咳可吃胡桃肉、山药等；治疗期间应嘱患者少吃辛辣刺激与肥甘咸腻之物，适当增加水分，不然会助湿生痰，造成疾病缠绵不愈，甚至改变他患。中医内科学医学知识专题讲座第32页

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